Bundessozialgericht: Leistungsausschluss bei fehlendem Wirksamkeitsbeleg

(Last Updated On: 6. Juni 2013)

Bundessozialgericht spricht sich für gleiche Kriterien bei der Bewertung von ambulanten und stationären Behandlungsmethoden aus – Keine generelle Erlaubnis für beliebige Methoden im Krankenhaus zu Lasten der GKV.

Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in seiner Auffassung bestätigt, dass bei der Bewertung des Nutzens und der Notwendigkeit einer medizinischen Methode trotz unterschiedlicher gesetzlicher Regelungen (ambulant: § 135 SGB V – Erlaubnisvorbehalt im Unterschied zu stationär: § 137c SGB V – Verbotsvorbehalt) gleiche Bewertungskriterien angewendet werden müssen (Az.: B 1 KR 5/08 R).

Auch für den stationären Bereich sei das allgemeine Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) nicht außer Kraft gesetzt. Ob eine im Krankenhaus erbrachte Leistung diesem Qualitätsgebot entspreche, sei wegen § 137c SGB V zwar vielfach erst im Nachhinein und aufgrund einer konkreten Beanstandung und nicht – wie im ambulanten Bereich – erst generell durch den G-BA zu prüfen. Dies ändere aber nichts daran, dass auch nur die stationären Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden dürften, welche die – auch für den ambulanten Sektor geltenden – Qualitätsstandards erfüllen.

Dem Urteil kommt vor dem Hintergrund von nach wie vor anhängigen Rechtsstreiten des G-BA zur Methodenbewertung besondere Bedeutung zu: Im Jahr 2004 hatte der G-BA Beschlüsse gefasst, nach denen die Protonentherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms (Brustkrebs) und des Ästhesioneuroblastoms – eines sehr seltenen Tumors der Nasenhaupthöhle – aus der Erstattungspflicht durch die GKV ausgeschlossen werden sollten. Nach umfangreicher Recherche und Bewertung von Studien erschien der Erfolg der Protonentherapie bei der Behandlung dieser Krankheiten nämlich insbesondere wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise fragwürdig.

Diese Beschlüsse wurden durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit der Begründung beanstandet, der G-BA müsse die fehlende Wirkung der Methoden zur Behandlung dieser Erkrankungen belegen. Der G-BA hatte dagegen beim Sozialgericht Köln im Sommer 2004 Klage eingereicht. Das Landessozialgericht Essen gab dem G-BA im Juni 2008 beim Mammakarzinom Recht und hob die Beanstandung des Beschlusses zur Protonentherapie durch das Ministerium auf (Az.: L 5 KR 9/08). Wie bereits die erstinstanzliche Entscheidung des Sozialgerichts Köln (Oktober 2005) bestätigte es damit das Vorgehen des G-BA, Methoden mit zweifelhaftem Nutzen auszuschließen, wenn dadurch keine Versorgungslücken entstehen.

Quellen:

Pressemeldung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 30.10.2008, die Vorgaben waren zunächst beanstandet worden:

Pressemeldung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 06.06.2008: Beschluss zur Protonentherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms: BMG hat lediglich Rechtsaufsicht – Landessozialgericht Essen bestätigt Rechtsauffassung des G-BA auch in zweiter Instanz

Akuteller Nachtrag:
Ministerium hat kein Recht auf Fachaufsicht:
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=66225
(Dtsch Arztebl 2009; 106(41): A-2032)

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